Herpes genitalis – akut og recidiverende

Udarbejdet af
Jacob Peter Tolstrup, læge
Susanne Christau, speciallæge i gynækologi og obstetrik

Behandling, highlights:
Akut infektion:

Aciclovir 800 mg 3 gange daglig i 2 dage

eller

Aciclovir 200 mg 5 gange daglig (børn 0-2 år gives halv voksendosis)

eller

Valaciclovir 500 mg 2 gange daglig i 5 dage

Recidiverende infektion:

Aciclovir 800 mg i døgnet fordelt på 2-4 doser*

eller

Valaciclocvir 500 mg 1 gang daglig

*evt. dodsisredutkion til 400-600 mg i døgnet kan forsøges. Ophold i behandligen bør gøres hver 6.-12. måned for observation for eventuelle forandringer i sygdommens forløb. Ses gennembrudstilbagefald bør dosis forøges til 400 mg 3 gange daglig.

Herpes genitalis er en seksuelt overført sygdom med smertefulde sårdannelser i genitalområdet, som skyldes Herpes simplex virus 1 (HSV 1) eller Herpes simplex virus 2 (HSV 2).

Hvad er årsagen til
HSV 1 er i dag den hyppigste sete type i modsætning til HSV-2, som er den type, der historisk oftest gav tilbagevendende ano-genitale symptomer.  Mulige årsager til dette skifte er, at færre i dag inficeres med oral HSV-1 i barndommen så flere sexuelt aktive unge er sårbare overfor virus og en øgning i praksis af oral sex.  Herpes type 2 er ansvarlig for ca. 95% af de recidiverende tilfælde i genitalia.

Herpes simplex infektioner har været beskrevet siden den græske oldtid. Aktuelt er op til en halv billion mennnesker smittet på verdensplan.

Inkubationstid og smitte
Fra smitte til symptomer går mellem 2 dage og 2 uger. Risikoen for smitte er størst, når der er udbrud, men man kan også smitte uden symptomer. Efter primær infektion vil virus i den latente periode findes i inaktiv tilstand i de dorsale ganglier til de sensoriske nerver, som innerverer det aktuelle hudområde, hvorfra virus  kan reaktiveres periodevis med smitterisiko til følge.

Symptomer på herpes genitalis
Infektionen kan være asymptomatisk eller give beskedne og ukarakteristiske symptomer. Kun cirka en tredjedel af de smittede oplever således egentlige symptomer ved første smitte med HSV-2. Symptomer ved førstegangsudbrud er tit multiple sår med betydelige smerter i vulva.  Oftest ses bilateralt grupperede erythematøse papler og vesikler på genitalia externa, men også i det perianale området og/eller på inderlår og nates.  Hvis urethra eller slimhinden i urinblæren afficeres, kan det give svær dysuri og undertiden urinretention. Almensymptomer i form af feber, hovedpine, generel sygdomsfølelse og myalgier ses hos 40 % af mænd og 70 % af kvinder.

Varighed af udbruddet er ofte 2-4 uger. Den mediane recidivrate er 0,34 recidiver pr. måned, altså ca. 4 om året. Nye anfald af Herpes ses som før nævnt hyppigere ved HSV-2 end ved HSV-1. Med tiden bliver der for begge typer typisk længere mellem anfaldene.

Reaktiveringen kan være symptomatisk eller asymptomatisk, men symptomerne er klart mindre end ved det primære udbrud.

Diagnose
Via påvisning af HSV type 1 eller type 2 i de genitale læsioner. Tryk hårdt eller gnid med en vatpind på vesiklen, så den evt. brister og send podningen til undersøgelse HSV DNA påvisning (PCR). Undersøgelsen kan skelne mellem type 1 og type 2 virus. Serologi kan være til hjælp, hvis der er tvivl om diagnosen ved gentagne genitale gener eller ved rådgivning af asymptomatiske partnere eller hos gravide.

Behandling
Skal reducere sygdomsudbrud og afkorte sygdomsperioden ved primærinfektionen samt reducere risikoen for gentagne udbrud og reducere smitterisikoen.

Ved typiske udseende er diagnosen simpel. Plan lægges i samarbejde med patienten og kan afhænge af sværhedsgraden af symptomer, hyppighed af anfald og partnerstatus. Sygdomsvarigheden reduceres kun med 1-2 dage ved behandling med oral Aciclovir/Valaciclovir og er mest effektiv hvis behandlingen startes hurtigt, gerne før blærer er til stede. Creme (Zovir) virker dårligt ved herpes på kønsdelene. Der er ikke bedre resultater ved at kombinere creme og tabletter.

Der kan gives generelle råd om smertestillende tabletter, evt. brug af bruser ved vandladningen, saltvandsbade og påsmøring af xylocaingel 2%.

To behandlingsstategier findes, hvor studier har vist disse ligeværdige.

  1. Aciclovir 800 mg 3 gange dgl. i 2 dage eller 200 mg 5 gange dgl. i 5 dage (Børn 0-2 år gives halv voksendosis)

eller

  1. Valaciclovir 500 mg 2 gange dagligt i 5 dage.

Aciclovir er et stof man har anvendt i mere end 20 år og sikkerhed og bivirkningsprofilen er god. I et graviditets registerstudie fra 1984 så man ingen tegn på fosterskader ved brug af Aciclovir under graviditet.

Dosis skal nedsættes ved nedsat nyrefunktion, se www.promedicin.dk for nærmere information.

Hospitalsindlæggelse kan blive nødvendig ved svære symptomer eller f.eks. urinretention, hvor kateter er påkrævet.

Supprimerende langtidsbehandling

Patienter med over 6 recidiver på et år kan med fordel sættes i profylaktisk behandling. Patienterne skal informeres om fordele og ulemper ved behandlingen.

Voksne:

  1. Valaciclovir 500 mg 1 x daglig.

eller

  1. Aciclovir 800 mg i døgnet fordelt på 2-4 doser. Evt. dosisreduktion til 400-600 mg i døgnet kan forsøges. Ophold i behandlingen bør gøres hver 6.-12. måned for observation for evt. forandringer i sygdommens forløb. Ses gennembruds-infektion bør dosis forøges til 400 mg 3 gange dagligt

Behandlingsstrategi afhænger af pts. compliance og pris.

Ved behandlingsstop bør minimum 2 recidiver forekomme før man igen overvejer langtidsbehandling, da der ofte ses et enkelt udbrud, når behandling afsluttes.

Graviditet

Neonatal herpes er en livstruende sygdom og medføreren stor risiko for permanente handicaps hos barnet. Sygdommen erhverves oftest ved smitte fra moderen i forbindelse med fødslen. Partnere med infektion skal forstå, at det er vigtigt ikke at overføre en infektion til en gravid. Har partneren herpes, og er kvinden ikke smittet eller har haft symptomer på herpes , anbefales konsekvent brug af kondom i graviditeten specielt i sidste trimester.Har partneren orofacial herpes er der også risiko ved oralsex. Det er vigtigt at informere fødestedet om,  at man har genital herpes.

HIV smittede

Både symptomatisk og asymptomatisk reaktivering af genital herpes er hyppigere hos HIV smittede, hvor progressive læsioner især ses, hvis CD4 er under 50 celler per µL. Det vigtigste for at opnå kontrol med sygdommen er optimering af den antiretrovirale behandling. Dette har dog mindre effekt i forhold til asymptomatisk afgivning af virus, dvs smitterisiko.

Sædvanlig dosis af aciclovir er som regel sufficient til behandling af HIV smittede, men 5 dages behandling anbefales, evt. længere hvis det drejer sig om HIV i sent stadie. Supprimerende behandling er mindre effektiv hos HIV smittede end hos ikke HIV smittede. Som profylaktisk behandling anbefales aciclovir 400 mg 2-3 gange daglig. Hvis manglende sygdomskontrol ses, er førstevalg en fordobling af dosis.

Rådgivning

Herpesdiagnosen medfører ofte mange spørgsmål, idet patienter ofte ikke ved, hvor smitten stammer fra. Autoinoculation kan forekomme, hvis huden i forvejen er medtaget af eksem.

Information bør indeholde oplysninger om naturhistorien og brug af antivirale præparater. Kondomer kan nedsætte risikoen for smitte.

Samleje bør undgås ved symptomer eller sår og blærer, men smitte kan også ske fra en person uden symptomer. Risikoen for asymptomatisk smitte er størst det første år af infektionen, ved HSV type 2 smitte og hos individer,der har hyppige symptomatiske udbrud.  Ca. 30 % smitter ved seksuel kontakt ved asymptomatisk udbrud.

 

Kilder:

Patel et al. 2014, UK national guideline for the management of anogenital herpes. Int J STD AIDS. 2015 Oct;26:763-76.

Drake et al. Improving the care of patients with genital herpes BMJ. 2000;321:619-23

Sen et al. Genital herpes and its management BMJ. 2007;334:1048-52

Wald et al. Frequent genital herpes simplex virus 2 shedding in immunocompetent women. Effect of acyclovir treatment. J Clin Invest 1997;99:1092-7.