Skabelon til fototilladelse

 

Gynækologisk Obstetrisk afdeling—————————————- Undertegnede giver tilladelse til :At billederne af min hud/slimhinde i anonymiseret form kan anvendes til undervisning og forskning:Ja ____       Nej _____At billederne i anonymiseret form overføres til gynækologisk obstetrisk afdelings elektroniske billedarkiv

Ja ____         Nej _____

Navn og cpr nr (label). Dato og underskrift
Diagnose: Dato Rekvirent (læge):
Bemærkninger:

 

Billed nr:image002