| Gynækologisk Obstetrisk afdeling—————————————- | Undertegnede giver tilladelse til :At billederne af min hud/slimhinde i anonymiseret form kan anvendes til undervisning og forskning:Ja ____ Nej _____At billederne i anonymiseret form overføres til gynækologisk obstetrisk afdelings elektroniske billedarkivJa ____ Nej _____ | |
| Navn og cpr nr (label). | Dato og underskrift | |
| Diagnose: | Dato | Rekvirent (læge): |
| Bemærkninger: | ||
Billed nr: |